ロピア

キャンペーン応募フォーム

ロピアのプチシリーズ5個分のレシートを撮影いただき、
下記フォームに画像を添付のうえご応募ください。
※一口ごとの応募になります。
※店舗名、購入日時、レシートNoが分かるように撮影して下さい。

迷惑メール対策として、ドメイン指定受信をされているお客様は、
「@form-mailer.jp」「@ropia.co.jp」からの
メール受信許可設定を行ってください。

＊は入力必須項目です。

  • 応募コース＊
    フルーツプリン姫賞
         「ロピアクオカード」
    モンブラン王賞
         「VJAギフトカード」
    ティラミス王子賞
         「12/19（土）午後　親子クリスマスケーキ教室」
    ティラミス王子賞
         「12/20（日）午前　親子クリスマスケーキ教室」
  • 住所＊
    〒  ― 
    都道府県

    市区町村番地

    マンション・ビル名
  • 氏名＊
  • フリガナ＊
  • 電話番号＊

    ハイフン無しで入力してください。
  • 年代＊
  • 性別＊
    男性  女性  その他
  • モニター参加＊
    希望する  希望しない 
  • メールアドレス＊
  • 味について＊
    満足  やや満足  普通 
     やや不満  不満
  • 量について＊
    満足  やや満足  普通 
     やや不満  不満
  • デザインについて＊
    満足  やや満足  普通 
     やや不満  不満
  • 購入頻度＊
    初めて  月1回  月2～3回 
     週1回  週2回以上
  • 好きなフレーバーや食べてみたいフレーバーがあれば教えて下さい。
  • 商品購入レシート
    画像添付

    ＊

    【ご注意】
    商品購入レシート画像は3つまで添付できます。
    画像ファイルの容量は、3つ合わせて合計10MBまでとなっております。
    購入した店舗名、購入日時、レシートNoが分かるように撮影をお願いします。
  • 個人情報の利用目的

    本入力フォームおよびメールでご連絡頂きましたお客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。
    法令などに基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することはございません。

    「個人情報の利用目的」に同意します。＊

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