ロピア

キャンペーン応募フォーム

ロピアブランドの商品を購入した合計500円(税抜き)以上のレシートを撮影いただき、
下記フォームに画像を添付のうえご応募ください。
※同一コース、1~3口まで応募できます。

迷惑メール対策として、ドメイン指定受信をされているお客様は、
@form-mailer.jp」「@ropia.co.jp」からの
メール受信許可設定を行ってください。

は入力必須項目です。

  • 応募口数
     口
  • 応募コース
    A賞
    「ロピアオリジナルクオカード」
    B賞
    「ロピアオリジナルカードゲーム」
    C賞
    10/24(日)午前 親子お菓子作り教室
    C賞
    10/24(日)午後 親子お菓子作り教室
    C賞
    10/30(土)午前 親子お菓子作り教室
    C賞
    10/30(土)午後 親子お菓子作り教室

    ※お菓子作り教室の日程は仮です。

  • 住所
    〒  ― 
    都道府県

    市区町村番地

    マンション・ビル名
  • 氏名
  • フリガナ
  • 電話番号

    ハイフン無しで入力してください。
  • 年代
  • 性別
    男性  女性  その他
  • モニター参加
    希望する  希望しない 
  • メールアドレス
  • 味について
    満足  やや満足  普通 
    やや不満  不満
  • 量について
    満足  やや満足  普通 
    やや不満  不満
  • デザインについて
    満足  やや満足  普通 
    やや不満  不満
  • 購入頻度
    初めて  月1回  月2~3回 
    週1回  週2回以上
  • 好きなフレーバーや食べてみたいフレーバーがあれば教えて下さい。
  • 購入合計金額(税抜き)
  • 商品購入レシート
    画像添付

    参考レシート

    上記のように、購入店舗名・購入日時・対象商品・レシート№ が、必ず分かるように画像を添付してください。

    【ご注意】
    商品購入レシート画像は3つまで添付できます。
    画像ファイルの容量は、3つ合わせて合計10MBまでとなっております。
    購入した店舗名、購入日時、レシートNoが分かるように撮影をお願いします。
  • 個人情報の利用目的

    本入力フォームおよびメールでご連絡頂きましたお客様の個人情報につきましては、厳重に管理を行っております。
    法令などに基づき正規の手続きによって司法捜査機関による開示要求が行われた場合を除き、第三者に開示もしくは提供することはございません。

    「個人情報の利用目的」に同意します。

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